Testy prowokacyjne GH: glukagon vs klonidyna – porównanie dokładności

Czy można uprościć diagnostykę niedoboru hormonu wzrostu u dzieci?

Diagnostyka niedoboru hormonu wzrostu (GHD) u dzieci wymaga przeprowadzenia co najmniej dwóch testów prowokacyjnych – wynika to z wytycznych konsensusowych. Problem w tym, że standardowe protokoły oznaczają wielokrotne pobierania krwi w określonych odstępach czasu, co jest uciążliwe dla małych pacjentów i kosztowne dla systemu opieki zdrowotnej. Test tolerancji insuliny (ITT), choć uznawany za złoty standard, jest rzadko stosowany ze względu na ryzyko hipoglikemii i przeciwwskazania u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi.

Alternatywą są testy z klonidyną (CST) i glukagonem (GST), ale dotychczas brakowało precyzyjnych danych dotyczących optymalnych punktów czasowych pobierania próbek oraz porównania ich skuteczności diagnostycznej z użyciem nowoczesnych metod immunochemicznych. Prospektywne badanie przeprowadzone w wielospecjalistycznym szpitalu referencyjnym w południowych Indiach (wrzesień 2022 – marzec 2025) miało na celu wypełnienie tej luki wiedzy.

Badaniem objęto 55 dzieci z ciężką niskostaturotwą (wzrost <-3 SD według norm WHO 2006 i IAP 2015), w tym 29 chłopców (52,7%). U 41 dzieci (74,5%) potwierdzono GHD, a u 14 (25,5%) rozpoznano idiopatyczną niskostaturotwość (ISS). Wszystkie dzieci przeszły oba testy prowokacyjne – najpierw CST, następnie GST po co najmniej tygodniowym okresie wymywania.

Jak zaprojektowano porównanie testów prowokacyjnych?

Kluczowym elementem metodyki było zastosowanie elektrochemiluminescencyjnej immunochemii (ECLIA) do pomiaru poziomu GH – metody o czułości analitycznej 0,03 ng/mL i współczynnikach zmienności wewnątrz- i międzyseryjnej poniżej 4,5% i 6,5%. To istotna różnica w porównaniu z wcześniejszymi badaniami wykorzystującymi radioimmunoassay (RIA) czy ELISA o niższej czułości (0,3-0,5 µg/L).

Protokół badania obejmował staranne wykluczenie zespołów genetycznych (Turner, Noonan, Prader-Willi), nowotworów przysadki, przewlekłych chorób układowych i dysplazji szkieletowych. Autorzy przeprowadzili szczegółową ocenę kliniczną: wiek kostny metodą Greulicha-Pyle’a (opóźnienie definiowano jako stosunek BA/CA <0,8), primowanie steroidami płciowymi u dzieci przedpokwitaniowych (chłopcy ≥11 lat i dziewczynki ≥10 lat w stadium Tannera I) oraz MRI przysadki oceniane przez dwóch niezależnych radiologów.

W CST podawano klonidinę doustnie w dawce 5 µg/kg (maks. 150 µg), a próbki krwi pobierano w punktach: 0, 30, 60, 90 i 120 minut. W GST glukagon podawano domięśniowo w dawce 0,03 mg/kg (maks. 1 mg), z pobraniami w punktach: 0, 30, 60, 90, 120, 150 i 180 minut. GHD diagnozowano przy szczytowym poziomie GH <8 µg/L w obu testach – próg przyjęty na podstawie przejścia z dawnych metod RIA (cutoff 10 µg/L) na współczesne testy chemiluminescencyjne, które dają niższe wartości GH przy tej samej odpowiedzi fizjologicznej.

Który test lepiej wykrywa niedobór hormonu wzrostu?

Analiza krzywych ROC ujawniła znakomitą dokładność diagnostyczną obu testów, ale z subtelną przewagą GST. Dla CST pole pod krzywą (AUC) wyniosło 0,914 (95% CI: 0,806–0,972), co oznacza doskonałą zdolność dyskryminacyjną. Optymalny punkt odcięcia ustalony metodą indeksu Youdena to ≤4,45 ng/mL (zakres: 1,48–6,4), przy czułości 87,8% i swoistości 85,5%. Wartość predykcyjna dodatnia (PPV) wyniosła 94,6%, a ujemna (NPV) 70,57%.

GST wypadł jeszcze lepiej: AUC = 0,987 (95% CI: 0,911–1,000), co sugeruje niemal doskonałą dokładność diagnostyczną. Optymalny cutoff to ≤3,62 ng/mL (zakres: 1,87–6,04), z czułością 90,24% i swoistością 100%. PPV wyniosło 100%, a NPV 77,7% – co oznacza, że w tej grupie badanej GST nie dał ani jednego wyniku fałszywie dodatniego.

Porównanie parami krzywych ROC dla CST i GST wykazało różnicę AUC wynoszącą 0,0732 (95% CI: -0,0384 do 0,185). Test DeLonga dał wartość p=0,1986, co wskazuje, że różnica w wydajności diagnostycznej między testami nie była statystycznie istotna. Jednak analiza modelu łączonego (CST+GST) przyniosła spektakularny rezultat: AUC=1,000 z czułością i swoistością 100%, co wspiera zalecenia wytycznych dotyczące wykonywania dwóch testów prowokacyjnych.

„Dokładność diagnostyczna CST i GST w rozpoznawaniu GHD u dzieci z ciężką niskostaturotwą jest jednakowo wysoka” – piszą autorzy badania, podkreślając jednocześnie, że wyniki należy interpretować jako ocenę zgodności między testami, a nie absolutnej dokładności diagnostycznej w stosunku do niezależnego złotego standardu.

Czy można bezpiecznie pominąć niektóre pobierania krwi?

Kluczowym odkryciem badania jest możliwość optymalizacji protokołów testowych przez redukcję liczby pobrań. W CST najwyższe średnie poziomy szczytowe GH obserwowano w 90. minucie (50,90% przypadków), następnie w 60. minucie (38,20%) i w punkcie wyjściowym – 0 minut (9,10%). Żaden szczyt nie wystąpił w 30. ani 120. minucie.

W GST wyższe średnie szczytowe poziomy GH zaobserwowano w 180. minucie w porównaniu z wcześniejszymi punktami czasowymi. Znaczący odsetek szczytów wystąpił w punktach: 0 minut (14,50%), 120 minut (38,20%) i 180 minut (45,5%). Co istotne – ani jeden szczyt nie pojawił się w 30., 60. czy 90. minucie.

Na podstawie tych danych autorzy proponują uproszczone protokoły: dla CST wystarczą trzy pobierania w punktach 0, 60 i 90 minut, a dla GST – 0, 120 i 180 minut. Takie podejście obejmuje ponad 98% wszystkich szczytów GH, co oznacza możliwość bezpiecznego skrócenia protokołów bez utraty dokładności diagnostycznej. Pobranie w punkcie „0″ pozostaje niezbędne – nie tylko jako punkt odniesienia, ale także do wykluczenia oporności na GH (zespół Larona).

Jakie cechy kliniczne różnicowały dzieci z GHD i ISS?

Spośród 55 dzieci objętych badaniem, 41 miało potwierdzone GHD (31 z izolowanym niedoborem GH, 10 z wielohormonalnym niedoborem przysadki – MPHD), a 14 – idiopatyczną niskostaturotwość. Średni wiek w momencie diagnozy wynosił 11,5±3,8 lat. Wywiad rodzinny ujawnił pokrewieństwo u 26 dzieci (47,3%), a prezentacja miednicowa w porodzie wystąpiła u 4 pacjentów (7,3%) – wszystkich z grupy GHD.

Dzieci z GHD miały istotnie niższe height SDS (-4,18±1,19 vs. -3,48±0,66; p=0,042) oraz IGF-1 SDS (-2,2±0,3 vs. -1,1±0,2; p<0,001) w porównaniu z grupą ISS. Stosunek wieku kostnego do chronologicznego (BA/CA) wynosił średnio 0,6±0,14 w grupie GHD i 0,63±0,15 w grupie ISS (różnica nieistotna statystycznie). MRI przysadki ujawniło nieprawidłowości u 78,1% dzieci z GHD: hipoplazję przysadki (43,9%), zespół przerwania szypuły przysadki (PSIS – 24,4%), częściowe siodło puste (7,3%) i dysplazję przegrody wzrokowej (2,5%).

Średnie szczytowe poziomy GH w grupie GHD były dramatycznie niższe niż w ISS: 1,81±1,89 µg/L (CST) vs. 10,39±6,69 µg/L (p<0,001) oraz 1,55±1,55 µg/L (GST) vs. 10,85±5,17 µg/L (p<0,001). Te różnice potwierdzają wysoką zdolność dyskryminacyjną obu testów w różnicowaniu GHD od ISS.

Dlaczego optymalizacja testów prowokacyjnych ma znaczenie?

Diagnostyka GHD stanowi wyzwanie ze względu na pulsacyjny charakter wydzielania GH – pojedyncze, losowe pomiary nie mają wartości diagnostycznej. Testy prowokacyjne pozostają zatem niezbędnym narzędziem, chyba że niedobór GH współistnieje z innymi deficytami hormonalnymi przysadki lub PSIS. Poza potwierdzeniem rozpoznania, wyniki testów prowokacyjnych pomagają lekarzom określić odpowiednią dawkę GH, przewidzieć odpowiedź na terapię i definitywnie rozpoznać ISS.

Problem w tym, że dokładny pomiar GH jest trudny ze względu na heterogenną strukturę molekularną hormonu, złożone izoformy i różnorodne białka wiążące GH. Współczesne metody chemiluminescencyjne (CLIA, ECLIA) oferują znacznie wyższą czułość (limit detekcji 0,030 µg/L) niż starsze RIA czy ELISA (0,3-0,5 µg/L), co wymusiło rewizję progów diagnostycznych. Dlatego autorzy przyjęli cutoff 8 µg/L zamiast tradycyjnych 10 µg/L, co lepiej odzwierciedla przejście na nowoczesne metody analityczne.

Różnice w cutoffach między krajami (6,7 µg/L we Francji, 8,0 µg/L w Niemczech, 10 µg/L w USA) oraz brak standaryzacji punktów czasowych pobierania próbek utrudniają porównywanie wyników między ośrodkami. Niniejsze badanie dostarcza empirycznych danych wspierających uproszczenie protokołów – co ma bezpośrednie przełożenie na komfort dzieci (mniej nakłuć) i efektywność ekonomiczną systemu opieki zdrowotnej.

Jakie są ograniczenia i kierunki dalszych badań?

Głównym ograniczeniem badania jest brak niezależnego złotego standardu dla diagnozy GHD – test tolerancji insuliny (ITT) nie został zastosowany ze względów bezpieczeństwa. W związku z tym GHD definiowano na podstawie złożonych kryteriów klinicznych i biochemicznych opartych na odpowiedziach w CST i GST. Wyniki należy zatem interpretować jako ocenę zgodności między testami i względnej wydajności diagnostycznej, a nie absolutnej dokładności w stosunku do niezależnego biomarkera.

Relatywnie niewielka próba (n=55) i skupienie na przypadkach ciężkiej niskostatury mogą ograniczać możliwość uogólnienia wyników – wydajność diagnostyczna może być przeszacowana w porównaniu z grupami obejmującymi łagodniejsze zaburzenia wzrastania. Ponadto, choć primowanie steroidami płciowymi przeprowadzono zgodnie ze stadium Tannera, jego zastosowanie u dzieci okołopokwitaniowych może nadal wpływać na szczytowe odpowiedzi GH i przyczyniać się do zmienności między pacjentami.

Autorzy podkreślają, że ich badanie należy traktować jako porównawczą, sparowaną ocenę CST i GST z użyciem nowoczesnych testów GH, z naciskiem na zgodność testową, wykonalność i wydajność kliniczną – a nie jako definitywną walidację dokładności diagnostycznej. Dalsze badania powinny objąć większe, bardziej zróżnicowane populacje oraz zweryfikować zaproponowane uproszczone protokoły w innych grupach etnicznych i ośrodkach klinicznych.

Co to oznacza dla praktyki klinicznej?

Badanie potwierdza, że zarówno test z klonidyną (CST), jak i glukagonem (GST) charakteryzują się wysoką dokładnością diagnostyczną w rozpoznawaniu niedoboru hormonu wzrostu u dzieci z ciężką niskostaturotwą. GST wykazuje nieznacznie wyższą swoistość (100% vs. 85,5% dla CST), ale różnica nie osiąga istotności statystycznej. Połączenie obu testów daje doskonałą zgodność diagnostyczną (AUC=1,000), co wspiera obecne wytyczne zalecające wykonywanie dwóch testów prowokacyjnych.

Kluczowym przesłaniem dla klinicystów jest możliwość bezpiecznej redukcji liczby pobrań krwi: w CST wystarczą punkty 0, 60 i 90 minut, a w GST – 0, 120 i 180 minut. Takie uproszczenie protokołów obejmuje ponad 98% szczytowych odpowiedzi GH, zmniejszając jednocześnie dyskomfort małych pacjentów i koszty procedury. Wybór między CST a GST może zależeć od lokalnej dostępności, bezpieczeństwa i preferencji klinicznych – oba testy są równoważne diagnostycznie.

Przejście na nowoczesne metody immunochemiczne (ECLIA) wymaga rewizji progów diagnostycznych – cutoff 8 µg/L lepiej odzwierciedla czułość współczesnych testów niż tradycyjne 10 µg/L stosowane w erze RIA. Wreszcie, wyniki te podkreślają znaczenie standaryzacji protokołów diagnostycznych w endokrynologii dziecięcej, co może poprawić porównywalność wyników między ośrodkami i ułatwić wdrażanie wytycznych klinicznych na całym świecie.