Czy clonidyna to rewolucyjna alternatywa w znieczuleniach stomatologicznych?
Zastosowanie clonidyny jako alternatywy dla adrenaliny w znieczuleniach stomatologicznych zyskuje coraz większe zainteresowanie, szczególnie w kontekście pacjentów z ryzykiem kardiologicznym. Nowe badanie przeprowadzone w Indiach dostarcza przekonujących dowodów na korzyści płynące z wykorzystania clonidyny jako dodatku do lignokainy podczas zabiegów ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy.
Lignokaina (chlorowodorek lidokainy) stanowi najpowszechniej stosowany anestetyk amidowy w stomatologii, ceniony za szybki początek działania i umiarkowany czas trwania znieczulenia. W praktyce klinicznej do lignokainy standardowo dodaje się wazokonstryktory, przede wszystkim adrenalinę, aby wydłużyć czas działania i ograniczyć absorpcję ogólnoustrojową. Jednak stosowanie adrenaliny wiąże się z ryzykiem wystąpienia niepożądanych efektów sercowo-naczyniowych, takich jak tachykardia czy podwyższone ciśnienie tętnicze, szczególnie u pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi. “Poszukiwanie alternatyw dla adrenaliny stanowi istotny kierunek badań w anestezjologii stomatologicznej, szczególnie dla pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego” – podkreślają autorzy badania.
Clonidyna, będąca agonistą receptorów alfa-2 adrenergicznych, od pewnego czasu jest badana jako potencjalna alternatywa dla adrenaliny. Jej zaletą jest zdolność do wywoływania sedacji, analgezji i efektu hipotensyjnego bez znaczącej stymulacji serca. Dotychczasowe badania wskazywały, że clonidyna wydłuża czas działania znieczulenia i zapewnia stabilność hemodynamiczną, gdy jest stosowana z lignokainą w zabiegach stomatologicznych i drobnych procedurach chirurgicznych. Czy jednak te zalety równoważą potencjalne wady w porównaniu z tradycyjnie stosowaną adrenaliną? Na to pytanie odpowiada nowe randomizowane badanie kliniczne.
Jak przebiegało badanie kliniczne?
W badaniu przeprowadzonym w Department of Oral and Maxillofacial Surgery, New Horizon Dental College and Research Institute w Bilaspur w Indiach wzięło udział 70 zdrowych pacjentów (ASA I-II) w wieku 18-40 lat, wymagających ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy. Badanie uzyskało zgodę Komisji Etycznej (numer zatwierdzenia: NHDCRI/2022/MDS/OMFS/02-ECC). Do badania kwalifikowano pacjentów z minimalną do umiarkowanej trudnością zatrzymania zęba według indeksu Pedersona oraz z rozwarciem międzysiekaczowym powyżej 30 mm. Z badania wykluczono pacjentów z klasyfikacją ASA III-IV, kobiety w ciąży lub karmiące piersią, osoby z alergią na anestetyki amidowe, siarczyny lub clonidynę, pacjentów z miejscowymi infekcjami oraz tych, którzy przeszli zabieg stomatologiczny w ciągu ostatnich 24 godzin.
Pacjentów losowo przydzielono do dwóch równolicznych grup. Grupa A otrzymała 2% lignokainę z dodatkiem clonidyny o końcowym stężeniu 15 µg/ml, podczas gdy grupa B otrzymała standardowo stosowaną 2% lignokainę z adrenaliną w proporcji 1:80 000. Roztwór znieczulający dla grupy A przygotowano przez zmieszanie 9 ml 2% lignokainy z 1 ml roztworu chlorowodorku clonidyny (150 µg/ml), co dawało końcowe stężenie 15 µg/ml clonidyny. Przygotowany roztwór był delikatnie mieszany i używany w ciągu sześciu godzin, a niewykorzystany roztwór był wyrzucany po tym czasie, aby zachować sterylność i skuteczność.
W obu grupach zastosowano blok nerwu zębodołowego dolnego, blok nerwu językowego i blok nerwu policzkowego długiego, używając jednorazowej igły 26G o długości 25 mm. Podawano 2,5-3 ml przygotowanego roztworu. Procedury chirurgiczne przeprowadzał jeden chirurg, stosując nacięcie Warda i standardowe techniki ekstrakcji. Podczas badania monitorowano parametry hemodynamiczne (SBP, DBP, HR i MAP) przed operacją, w trakcie operacji i po operacji, a także mierzono czas wystąpienia i czas trwania znieczulenia oraz intensywność znieczulenia (ocena bólu). Do analizy danych wykorzystano SPSS v24, a niezależne testy t porównywały średnie. Wartość p ≤ 0,05 uznano za statystycznie istotną.
Czy wyniki potwierdzają przewagę clonidyny?
Badanie dostarczyło fascynujących wyników dotyczących parametrów hemodynamicznych. U pacjentów otrzymujących clonidynę zaobserwowano konsekwentne i statystycznie istotne obniżenie ciśnienia skurczowego (SBP), ciśnienia rozkurczowego (DBP), częstości akcji serca (HR) i średniego ciśnienia tętniczego (MAP) w całym okresie okołooperacyjnym (p<0,05). Te wyniki wyraźnie podkreślają działanie sympatolityczne clonidyny, które może być szczególnie korzystne dla pacjentów z chorobami układu krążenia. Czy jednak ta korzyść nie wiąże się z kompromisem w zakresie skuteczności znieczulenia?
Rzeczywiście, w grupie clonidyny zaobserwowano statystycznie istotne opóźnienie początku działania znieczulenia (128,57 ± 13,43 s) w porównaniu z grupą adrenaliny (112,37 ± 11,16 s; p<0,001). Co istotne, mimo że opóźnienie to było mierzalne, nie wpływało negatywnie na przebieg procedury klinicznej ani komfort pacjenta, co sugeruje akceptowalną użyteczność kliniczną. Dodatkowo czas trwania znieczulenia w grupie clonidyny (176,29 ± 18,88 min) był nieznacznie krótszy niż w grupie adrenaliny (191,29 ± 19,03 min; p=0,001), jednak bez negatywnego wpływu na skuteczność chirurgiczną. “Chociaż obserwujemy pewne różnice w parametrach czasowych znieczulenia, korzyści hemodynamiczne oferowane przez clonidynę mogą przeważać nad tymi niewielkimi wadami, szczególnie u pacjentów z ryzykiem kardiologicznym” – zaznaczają badacze.
Uzyskane wyniki są zgodne z wcześniejszymi doniesieniami naukowymi. Patel i współpracownicy również odnotowali korzystny profil hemodynamiczny clonidyny. Podobnie Alam i współpracownicy oraz Souvik Chowdhury ze współpracownikami opisali poprawę parametrów sercowo-naczyniowych przy zastosowaniu clonidyny w zabiegach stomatologicznych. Tirupathi i współpracownicy przedstawili porównywalne wyniki, potwierdzając bezpieczeństwo clonidyny w drobnych zabiegach chirurgii jamy ustnej. Z kolei Brkovic i współpracownicy zaobserwowali, że clonidyna zapewnia skuteczność znieczulenia porównywalną z adrenaliną, jednocześnie utrzymując większą stabilność hemodynamiczną, co podkreśla jej znaczenie kliniczne u pacjentów z problemami sercowo-naczyniowymi.
Jakie wnioski dla praktyki stomatologicznej?
Jakie praktyczne wnioski płyną z tego badania dla codziennej praktyki klinicznej? Przede wszystkim clonidyna jako dodatek do lignokainy zapewnia lepszą stabilność hemodynamiczną w porównaniu z adrenaliną podczas zabiegów usuwania zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy. Chociaż początek działania znieczulenia jest nieco opóźniony, a czas trwania nieco krótszy, clonidyna utrzymuje skuteczne znieczulenie z bezpieczniejszymi wynikami sercowo-naczyniowymi. Czy ta różnica w parametrach czasowych ma znaczenie kliniczne? W większości przypadków prawdopodobnie nie, szczególnie gdy rozważymy korzyści dla bezpieczeństwa pacjenta.
Wyniki tego badania mają szczególne znaczenie dla pacjentów z istniejącymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi, u których stymulujące działanie adrenaliny na serce może stanowić istotne ryzyko. W takich przypadkach clonidyna może być bezpieczniejszą alternatywą, zapewniającą odpowiednią jakość znieczulenia przy jednoczesnej minimalizacji ryzyka powikłań kardiologicznych. Czy jednak clonidyna powinna całkowicie zastąpić adrenalinę w praktyce stomatologicznej? Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi – wybór środka znieczulającego powinien być zawsze dostosowany do indywidualnych potrzeb i stanu zdrowia pacjenta.
Podsumowując, badanie to dostarcza przekonujących dowodów na korzyści płynące z zastosowania clonidyny jako dodatku do lignokainy w zabiegach chirurgii jamy ustnej, szczególnie u pacjentów wymagających szczególnej ostrożności w zakresie parametrów hemodynamicznych. Mimo niewielkich kompromisów w zakresie czasu działania znieczulenia, korzyści związane z bezpieczeństwem sercowo-naczyniowym czynią clonidynę atrakcyjną alternatywą dla adrenaliny w wybranych przypadkach klinicznych.
Podsumowanie
Przeprowadzone w Indiach badanie kliniczne na 70 pacjentach poddanych ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych żuchwy wykazało istotne zalety stosowania clonidyny jako alternatywy dla adrenaliny w znieczuleniach stomatologicznych. Clonidyna, będąca agonistą receptorów alfa-2 adrenergicznych, wykazała lepszą stabilność parametrów hemodynamicznych w porównaniu z tradycyjnie stosowaną adrenaliną. Mimo nieznacznie dłuższego czasu do wystąpienia znieczulenia (128,57 s vs 112,37 s) i krótszego czasu działania (176,29 min vs 191,29 min), clonidyna zapewniła skuteczne znieczulenie przy jednoczesnym obniżeniu ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Badanie potwierdza, że clonidyna może być szczególnie wartościową opcją dla pacjentów z ryzykiem kardiologicznym, gdzie stymulujące działanie adrenaliny mogłoby stanowić zagrożenie.
