Klonidyna w znieczuleniu podpajęczynówkowym u niemowląt – wyniki badań

Jak zaplanowano badanie klonidyny u niemowląt?

Retrospektywne badanie kohortowe wykazało wysokie bezpieczeństwo klonidyny jako adjuwantu w znieczuleniu podpajęczynówkowym u niemowląt i małych dzieci. Badanie przeprowadzono w Nationwide Children’s Hospital, analizując dokumentację medyczną pacjentów pediatrycznych, którzy otrzymali znieczulenie podpajęczynówkowe zamiast znieczulenia ogólnego w latach 2016-2022.

Kohorta obejmowała 1420 pacjentów w wieku od okresu noworodkowego do 36 miesięcy, przy czym aż 99% stanowiły dzieci poniżej 18 miesiąca życia (mediana wieku 7 miesięcy). Zdecydowaną większość (98%) stanowili chłopcy, a 96% pacjentów zakwalifikowano do kategorii ASA I lub II. Pacjenci poddawani byli głównie zabiegom urologicznym i chirurgii ogólnej.

Jakie procedury i wyniki obserwowano podczas znieczulenia?

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywano przy użyciu standardowego protokołu. Na 30 minut przed zabiegiem aplikowano na okolicę lędźwiową kręgosłupa krem z 4% lidokainą. Po dezynfekcji skóry chlorheksydyną i ułożeniu pacjenta w pozycji siedzącej ze zgięciem szyi i wyprostem odcinka lędźwiowego, wykonywano nakłucie lędźwiowe na poziomie L3-L4 lub L4-L5 przy użyciu igły Quincke’go 22G. Jako środek znieczulający stosowano najczęściej (98%) izobaryczną bupiwakainę 0,5% z epinefryną 1:200000 oraz klonidynę w dawce 1 μg/kg. W przypadku nieskutecznego znieczulenia i utrzymującej się agitacji, stosowano sukrozę 24% na smoczku, a w razie potrzeby podawano dożylnie deksmedetomidynę (0,5-1 μg/kg).

Wyniki badania wykazały wysoką skuteczność znieczulenia podpajęczynówkowego z klonidyną. Niepowodzenie znieczulenia i konieczność konwersji do znieczulenia ogólnego wystąpiły jedynie u 76 pacjentów (5,3%), głównie z powodu niekompletnego bloku motorycznego. Dodatkową sedację śródoperacyjną zastosowano u 378 pacjentów (26,6%), przy czym najczęściej stosowanym lekiem była deksmedetomidyna (18,7%). Wybór deksmedetomidyny był podyktowany jej wysoką selektywnością wobec receptorów α₂-adrenergicznych, co pozwalało osiągnąć efektywny poziom łagodnej sedacji bez istotnych efektów hemodynamicznych. Jest to preferowane rozwiązanie w porównaniu do opioidów, ponieważ przy funkcjonującym bloku podpajęczynówkowym analgezja nie jest konieczna, a ryzyko depresji oddechowej jest mniejsze niż przy stosowaniu benzodiazepin czy propofolu.

Jak oceniono bezpieczeństwo i komplikacje znieczulenia?

Działania niepożądane podczas znieczulenia były rzadkie i łagodne. Odnotowano przypadki desaturacji tlenowej (3,3%), bradykardii (2%) i hipotensji (16,7%). 211 pacjentów (14,9%) wymagało suplementacji tlenem, a tylko jeden pacjent potrzebował podania leku antycholinergicznego (atropiny). Co istotne, 75% pacjentów mogło ominąć fazę I oddziału pooperacyjnego (PACU), co znacząco skracało czas rekonwalescencji. Do oceny gotowości do przejścia do fazy II stosowano zmodyfikowaną skalę Aldrete, gdzie wynik ≥ 8 lub powrót do stanu klinicznego wyjściowego wskazywał na gotowość do fazy II rekonwalescencji.

Tylko 56 pacjentów (4%) powróciło do szpitala (oddział ratunkowy lub pilna opieka) w ciągu pierwszych siedmiu dni po operacji. Dolegliwości, które spowodowały te powroty, były głównie związane z procedurą chirurgiczną, a nie z opieką anestezjologiczną. Spośród 14 pacjentów, którzy doświadczyli nieplanowanych przyjęć po operacji, tylko dwóch zostało przyjętych do monitorowania bezdechów.

Czy klonidyna to najlepszy adjuwant w znieczuleniu podpajęczynówkowym?

Badanie potwierdza, że klonidyna jest bezpiecznym adjuwantem w znieczuleniu podpajęczynówkowym u niemowląt i małych dzieci. Jej zastosowanie zapewnia stabilność hemodynamiczną podczas operacji i ułatwia szybki powrót do zdrowia po zabiegu. Działania niepożądane występują rzadko, są łagodne i łatwe do leczenia. Ponadto, zastosowanie klonidyny w znieczuleniu podpajęczynówkowym umożliwia często pominięcie fazy I PACU, co przyspiesza połączenie pacjenta z rodziną i przyspieszenie wypisu do domu.

Wybór klonidyny jako adjuwantu w znieczuleniu podpajęczynówkowym był oparty na kilku czynnikach. Klonidyna wydawała się lepszym wyborem w porównaniu do opioidów podpajęczynówkowych ze względu na korzystniejszy profil działań niepożądanych – nie powoduje typowych dla opioidów skutków ubocznych, takich jak nudności, świąd, zaparcia i depresja oddechowa. Ponadto, zdolność klonidyny do wydłużania czasu działania pojedynczego znieczulenia neuraksjalnego została dobrze udokumentowana w literaturze pediatrycznej.

Jakie ograniczenia ma to badanie?

Ograniczeniami badania był jego retrospektywny charakter, przewaga pacjentów płci męskiej i z klasyfikacją ASA I, co może ograniczać możliwość uogólnienia wyników na inne populacje pacjentów. Ponadto, nie zbierano szczegółowych danych dotyczących wieku ciążowego przy urodzeniu ani skorygowanego wieku pokoncepcyjnego w dniu operacji, co będzie istotne do zbadania w przyszłych badaniach prospektywnych. Dodatkowo, artefakty monitorowania przechwycone przez elektroniczną dokumentację medyczną mogły zostać zarejestrowane jako desaturacja tlenowa, zwiększając niepewność co do rzeczywistej częstości występowania hipoksemii u tych pacjentów. Podawanie tlenu uzupełniającego różni się w zależności od praktyk indywidualnych dostawców znieczulenia i może nie odzwierciedlać rzeczywistej potrzeby suplementacji tlenem.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w Nationwide Children’s Hospital objęło 1420 pacjentów pediatrycznych, głównie niemowlęta poniżej 18 miesiąca życia, którzy otrzymali znieczulenie podpajęczynówkowe z dodatkiem klonidyny. Procedura znieczulenia obejmowała zastosowanie bupiwakainy 0,5% z epinefryną oraz klonidyny w dawce 1 μg/kg. Wyniki wykazały wysoką skuteczność metody – tylko 5,3% przypadków wymagało konwersji do znieczulenia ogólnego. Działania niepożądane były rzadkie i obejmowały głównie desaturację tlenową (3,3%), bradykardię (2%) i hipotensję (16,7%). Znaczącą korzyścią było ominięcie fazy I oddziału pooperacyjnego przez 75% pacjentów. Tylko 4% pacjentów wymagało ponownej wizyty w szpitalu w ciągu tygodnia po zabiegu, głównie z powodów chirurgicznych. Badanie potwierdziło, że klonidyna jest bezpiecznym i skutecznym adjuwantem w znieczuleniu podpajęczynówkowym u niemowląt, oferując stabilność hemodynamiczną i szybki powrót do zdrowia.